PCR氏名ID対応表作成フォーム

東京PCR衛生検査所
ID送付表送信フォーム


令和5年4月28日 厚生労働省医政局長,健康局長医政発0428第3号,健発0428第6号「改正後の感染症法に基づく新型コロナウイルス感染症に関する自費検査を提供する者に対する協力要請等について(一部改正)」の内容を踏まえ、以下ご確認をお願い申し上げます。


【検査結果が陽性であった場合の受診について】
本検査にて検査結果が陽性であった場合には、医療機関を受診することをお勧めいたします。
この場合は、提携医療機関では再度PCR検査を受けずに当検査所の検査結果をそのまま利用いただけます。
(当検査所が提携医療機関に対し検査結果に関する個人情報を提供することに同意いただく必要がございます。)
当検査所提携医療機関ではなく、その他の医療機関を受診される場合は、受診予定の医療機関名をできるだけご記載ください。
以下、「結果陽性時の意思」欄にていずれかを選択してください。
①提携医療機関受診を希望する・・・当検査所提携医療機関(白金高輪駅前内科・糖尿病クリニック)を受診することに希望し、個人情報の提供に同意する。
②その他医療機関での受診を予定する・・・かかりつけ医、地元医療機関、その他医療機関を受診することを予定する(→右欄に医療機関名をできるだけご記載ください)



検体輸送方法について
ゆうパックをご利用の方は、”ゆうパック”を選択した上、着払い伝票に記載の問い合わせ番号を半角数字のみで御入力ください。
バイク便をご利用される方、もしくはその他の輸送方法をご利用の方は、”バイク便もしくはその他”を選択してください。



ゆうパック バイク便もしくはその他


今回発送いただく検体のそれぞれの検体IDに対応する方のお名前を入力してください。

検体IDは、採取キット(遠沈管)に貼ってあるバーコードのシールに記載されています。




1検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

2検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

3検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

4検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

5検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

6検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

7検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

8検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

9検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力

10検体目の検体情報

検体ID
氏名
採取日
結果陽性時の意思
②選択時のみ医療機関入力
10検体以上の場合、こちらを選択

  • 11検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    12検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    13検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    14検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    15検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    16検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    17検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    18検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    19検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    20検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    21検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    22検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    23検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    24検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    25検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    26検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    27検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    28検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    29検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    30検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    31検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    32検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    33検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    34検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    35検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    36検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    37検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    38検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    39検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    40検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    41検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    42検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    43検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    44検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    45検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    46検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    47検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    48検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    49検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力

    50検体目の検体情報

    検体ID
    氏名
    採取日
    結果陽性時の意思
    ②選択時のみ医療機関入力